KOTA ADMINISTRASI : Jakarta Utara
KECAMATAN : Tanjung Priuk Model : PM WNI
KELURAHAN : Sunter Muara Kode Kel. : 09.02.03.xxxx
Alamat : Jl. Sunter Kenangan Blok q Telepon : 021 25462462
==========================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 165425/5.54.2/2017
Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :
Nama Lengkap : Siti Hartati
Tempat Tanggal Lahir : Bangka,06-02-1978
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
No KTP : 3172021602780013
Alamat : Jl. Panjang Anunya II Blok H No.3 Rt.11/08 Kel. Sunter Muara Jakarta
Utara.
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Maksud Keperluan : Berdasarkan surat pengantar Rt.11/08 Kelurahan Sunter Muara Kecamatan Tanjung Priuk Jakarta utara dan surat pernyataan bersangkutan tanggal 06-10-2014,bahwa nama pada KTP dan KK tertera Siti Hartati dan nama di akta kelahiran nomor :271/1978 tertera Siti hartati,nama diakta perkawinan nomor:V748182 tertera Siti Hartati Binti Kuswanto adalah satu orang yang sama.keterangan ini untuk keperluan mengurus paspor ke kantor imigrasi Jakarta.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Jakarta,06 Oktober 2014
Tanda tangan ybs, Lurah Sunter Muara
Maemunah
Nomor :
Tanggal :
Mengetahui
Camat Tanjung Priuk
______________________
NIP.
No comments:
Post a Comment