Tuesday 7 October 2014

Contoh Surat Keterangan dari Kelurahan

PEMERINTAH PROPINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA
KOTA ADMINISTRASI      : Jakarta Utara
KECAMATAN                     : Tanjung Priuk                                  Model       : PM   WNI
KELURAHAN                      : Sunter Muara                                   Kode Kel. : 09.02.03.xxxx
Alamat : Jl. Sunter Kenangan Blok q                                               Telepon     : 021 25462462
==========================================================================
SURAT KETERANGAN
Nomor : 165425/5.54.2/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap               : Siti Hartati

Tempat Tanggal Lahir    : Bangka,06-02-1978

Jenis Kelamin                  : Perempuan

Agama                             : Islam

No KTP                           : 3172021602780013

Alamat                             : Jl. Panjang Anunya II Blok H No.3 Rt.11/08 Kel. Sunter Muara Jakarta
                                           Utara.

Pekerjaan                         : Mengurus Rumah Tangga


Maksud Keperluan          : Berdasarkan surat pengantar Rt.11/08 Kelurahan Sunter Muara Kecamatan Tanjung Priuk Jakarta utara dan surat pernyataan bersangkutan tanggal 06-10-2014,bahwa nama pada KTP dan KK tertera Siti Hartati dan nama di akta kelahiran nomor :271/1978 tertera Siti hartati,nama diakta perkawinan nomor:V748182 tertera Siti Hartati Binti Kuswanto adalah satu orang yang sama.keterangan ini untuk keperluan mengurus paspor ke kantor imigrasi Jakarta.

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


                                                                                                                    Jakarta,06 Oktober 2014
Tanda tangan ybs,                                                                                           Lurah Sunter Muara




Maemunah
                                          Nomor   :
                                          Tanggal :
                                                             Mengetahui 
                                                      Camat Tanjung Priuk  




                                                      ______________________
                                                     NIP.

No comments:

Post a Comment