SURAT PERNYATAAN
Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : ....................................................
Tempat/Tanggal Lahir :....................................................
NIK : ....................................................
JenisKelamin :....................................................
Agama :....................................................
Pekerjaan :....................................................
Telepon/Email :....................................................
Alamat :....................................................
Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah kawin baik secara hukum agama, adat dan negara. Keterangan ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan kawin dengan Calon Suami/Istri yang bernama…………………................
tinggal…………………………………..di……………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.
Jakarta, -------------------20-----
Yang membuat Pernyataan,
…………………………..
Saksi-Saksi |
|
1. |
2. |
(....................................................) |
(...............................................) |