Contoh Surat Pernyataan belum pernah menikah

 

SURAT PERNYATAAN

 

Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini:

 

Nama                                             : ....................................................

Tempat/Tanggal Lahir                    :....................................................

NIK                                                 : ....................................................

JenisKelamin                                  :....................................................

Agama                                            :....................................................

Pekerjaan                                        :....................................................

Telepon/Email                                 :....................................................

Alamat                                             :....................................................

 

Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya  belum  pernah  kawin baik secara hukum agama, adat dan negara. Keterangan  ini diperlukan untuk melengkapi persyaratan kawin dengan Calon Suami/Istri yang bernama…………………................

tinggal…………………………………..di……………………………………………………….

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang.

 

 

Jakarta, -------------------20-----

Yang membuat Pernyataan,

 

 

 

…………………………..

 

 

 

Saksi-Saksi
1.	2.
(....................................................)	(...............................................)