SURAT PERNYATAAN Bahwa yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : IXXYYXHXJ Tempat/Tanggal Lahir : Wonosobo/ 16 Agustus 1988 NIK : 3307031608880003 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Islam Pekerjaan : Karyawan Swasta Telepon/Email : Alamat : Jl. Ancol Selatan RT.002/RW.001 Kel. Sunter Agung Kec. Tanjung Priok, Jakarta Utara Dengan ini menyatakan bahwa sampai saat ini saya belum pernah kawin lagi sejak cerai mati/cerai hidup dengan XYXYXYXY tanggal kematian/cerai 18 Agustus 2023 di Pengadilan Jakarta Utara Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh tanggung jawab baik secara perdata maupun pidana, apabila di kemudian hari terdapat unsur-unsur yang tidak dibenarkan dalam pernyataan ini maka segala akibat yang timbul menjadi tanggung jawab saya dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan serta tidak akan melibatkan pihak lain dan saya bersedia akta perkawinan yang saya terima dibatalkan oleh pejabat yang berwenang. Jakarta, ………………20…. Yang membuat Pernyataan, ………………………….. Saksi-Saksi 1. (.................................................) 2. (.................................................)