Contoh Surat Pernyataan Orang Tua (PTM-T) Pembelajaran Tatap Muka Terbatas

 

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA / WALI PESERTA DIDIK

 

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama               : ……………………..

NIK                 :……………………...

No. HP            : ……………………..

Alamat                        : ……………………..

 

Selaku orang tua/wali dari peserta didik:

Nama               :………………..........

Kelas               :…………………….

Alamat                        :…………………….

 

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Selaku orangtua / wali mengizinkan peserta didik sebagaimana tersebut di atas untuk mengikuti pembelajaran tatap muka terbatas ( PTM-T ) di SMA Jakarta.

 

2. Bersedia mengikuti seluruh ketentuan maupun protokol kesehatan yang ditetapkan oleh sekolah dalam rangka menciptakan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.

 

3. Berkomitmen melakukan peran dan tanggung jawab saya selaku orang tua / wali dalam rangka ikut mendukung pelaksanaan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.

 

4. Akan menyampaikan dengan sejujurnya kondisi kesehatan anak saya dan bersedia untuk bekerja sama dengan sekolah dalam rangka ikut mensukseskan pembelajaran tatap muka yang aman bagi seluruh warga sekolah.

 

5. Peserta didik sudah mengikuti Vaksin minimal Vaksin 1

 

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran  dan tanpa paksaan dari pihak manapun dan semoga dapat digunakankan sebagaimana mestinya.

 

Jakarta, Oktober 2021  Meterai                        

                                                                                                           (nama lengkap)