Contoh Surat Pernyataan Nama yang sama

SURAT PERNYATAAN

YANG BERTANDA TANGAN DIBAWAH INI             :

NAMA                  :   KAWIT RS

ALAMAT              :  JL. SUNTER MUARA RT.009/005 KEL. SUNTER AGUNG

                                   KECAMATAN TANJUNG PRIOK JAKARTA UTARA 14350

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA NAMA SAYA SEBELUMNYA ADALAH KAWIT SEBAGAIMANA AKTA LAHIR, SEKARANG TELAH BERGANTI MENJADI KAWIT RS SEBAGAIMANA DI KTP, DAN SAYA MENYATAKAN BAHWA NAMA SAYA KAWIT RS UNTUK SEKARANG DAN SELANJUTNYA GUNA MEMUDAHKAN KETERKAITAN URUSAN PERIHAL BERKAS/ARSIP PRIBADI SAYA HARI INI DAN DIKEMUDIAN HARI

DEMIKIAN  SURAT PERNYATAAN INI SAYA BUAT DENGAN SEBENARNYA.

                                                                                                                                                JAKARTA, 05 APRIL 2012

                                    YANG MENYATAKAN

           MATERAI 6000

                                            ( KAWIT RS )